SPREE ECKE HAVEL

Vor Ihrem Termin

Anamnesebogen

Wir freuen uns sehr, Sie bei uns in der Praxis begrüßen zu dürfen. Wir bitten Sie, diesen Bogen gewissenhaft auszufüllen, damit wir Ihre Wünsche bestmöglich erfüllen können. Auch allgemeine Erkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Patientendaten

Versicherung

Bonusheft

Sind Patient und Mitglied der Versicherung nicht identisch, ergänzen Sie bitte die Daten des Versicherungsnehmers:

Allgemeine Gesundheitsinformation

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Atemwegserkrankungen

Infektionskrankheiten

Augenerkrankungen

Allergien / Unverträglichkeiten

welche:
welche:

Gefäßerkrankungen

Weitere Erkrankungen

wo / welcher:

Allgemein

Datum / Körperteil:
wenn ja, welcher Monat:

Allgemeine Angaben

wie viele Zigaretten / Tag:
wie oft:

Einverständnis & Einwilligung

Wichtiger Hinweis: Teilen Sie uns bitte Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert vor weiteren Behandlungsterminen mit.

Zahnärztliche Lokalanästhesie – Einverständniserklärung

Recall-System

Ich willige ein, dass mich die Praxis im Rahmen des Recall-Systems regelmäßig an empfohlene Vorsorge-, Kontroll- oder Behandlungstermine erinnert (telefonisch, per SMS, E-Mail oder Post). Diese Einwilligung kann ich jederzeit für künftige Kontaktaufnahmen widerrufen.

Datenschutz

Verarbeitung personenbezogener Patientendaten gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO. Ich stimme der Speicherung meiner personenbezogenen Daten für den Behandlungszweck durch die Praxis zu. Die Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten sind in der Praxis einsehbar.

Unterschrift
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Ihre Angaben werden verschlüsselt an die Praxis übertragen und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Mit dem Absenden willigen Sie in die Verarbeitung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO ein.